동맥의 갑작스러운 폐색으로 손상 부위 심근에 비가역적인 괴사를 일으키는 습성 관상동맥 증후군으로 심장발작이라고도 한다. 심장의 전기활동이 급격히 변하여 심장이 멈추는 돌연사의 대표적 질환이며 초기 사망률이 10~15%에 이르고, 사망자의 56%가 발병 후 1시간 이내에 병원 밖에서 사망한다. 심근손상의 크기와 정도에 따라 심장의 펌프 능력에 영향을 주기 때문에 신속한 치료가 무엇보다 중요하다. 주 원인은 관상동맥의 죽상경화증이 진행되는 과정 중에 갑자기 발병된다. 관상동맥의 갑작스러운 폐색은 죽상반이 파열되거나 균열이 생기면서 형성되는 혈전에 의해 관상동맥의 혈류가 완전히 차단됨으로써 발생되는 것이 대부분이다. 드물게는 관상동맥의 색전증이나 손상, 혈관염, 또는 수술 후 쇼크, 심한 탈수증, 저혈압 등으로 관상동맥의 혈류가 일시적으로 가소 될 때도 발생한다.
증상과 징후로는 급성 심근경색 환자의 1/3은 발병 1~4주 전에, 2/3는 1주 이내에 협심통을 경험하며 환자의 50%에서는 허혈성 심장질환의 진행을 모르고 지내다가 갑자기 발생된다.
심장 발작 환자는 혈관폐색이 일어나는 순간 갑작스러운 흉통과 함께 몸을 움직일 수 없을 정도로 기운이 빠지고 숨이 차며, 흔히 오심과 구토를 호소한다.
흉통의 가장 특징적인 증상은 협심통(90% 이상)이다. 흉통의 부위와 양상, 방사 부위 등은 안정형 협심증과 비슷하나 그 강도가 훨씬 심하고 30분 이상 지속되는 것이 특징이다. 가슴에 무겁게 짓눌리고, 격력하고 쥐어짜는 심한 분쇄통이 휴식이나 니트로글리세린으로도 완화되진 않는다. 흉통은 활동 중이나 휴식 시, 수면 중에도 일어날 수 있으며 흔히 이른 아침 시간에 발생된다. 드물게는 상복부 통증으로 제산제를 복용하기도 한다고 한다.
호흡곤란으로는 심근 괴사의 범위과 막힌 혈관의 위치, 크기에 따라 심장 기능과 임상증상이 다르다. 심근경색의 초기에는 카테콜라민의 교감신경계 자극으로 발한과 말초혈관 수축 작용이 강하게 일어나서 발작 직후에는 일시적으로 혈압이 상승하나, 좌심실 심근의 20% 정도에 괴사가 오면 심장의 수축력 저하로 심부전이 발생된다. 괴사 심근의 수축력 저하로 인한 심박출량의 감소로 저산소증, 소변량이 줄어들고, 폐울혈로 진행되면서 환자는 호흡곤란을 호소한다고 한다.
오심과 구토 불안은 심한 통증으로 구개 반사가 자극되어 오심과 구토가 나타날 수 있다. 이런 증상은 또한 경색된 심근 부위에서 시작된 혈관 미주 반사(vasovagal reflexes)일 수도 있다. 심근경색 환자들은 전형적으로 매우 불안해하고 안절부절못하면 통증 완화를 위해 트림을 하거나 구토를 하기도 한다. 마지막으로 발열과 백혈구 증가로는 발병 24시간 이내에 38도 정도의 미열이 나타나서 1주 정도 지속된다. 체온 상승은 경색된 심근 세포의 사멸에 대한 생리적 염증 과정으로 오는 전신 반응이다. 또한 심근 경색으로 인한 통증의 시작 수 시간 후부터 백혈구가 증가되기 시작하며, 48시간 후 호중구가 괴사된 심근 조직을 제거하게 된다. 백혈구 증가는 일주일 정도 지속된다. 염증반응으로 C-반응 단백질(CRP)도 양성으로 나타난다고 한다.
진단 하는 방법으로는 첫 번째로 심전도 검사가 있는데 심근경색 진단에 신뢰성이 높은 검사로 QRS군, ST분절, T파의 현저한 변화가 허혈과 경색의 시간과 경과에 따라 나타나는 것이 특징이라고 합니다.
- 심근허혈(ischemia): T파의 역전
- 심근 손상(iniury): ST분절의 상승
- 심근경색(infarction): 이상 Q파 형성
(이상 Q파 : 폭 0.04초 이상, 깊이 R파의 1/4 이상)
두 번째로 심근 효소 검사로는 심근에 정상적으로 존재하는 효소들이 시간 경과에 따라 괴사 부위의 심근으로부터 혈중에 유리되어 나온다. 중요한 심장 효소는 CK-MB(creatine kinase MB)와 Troponin으로 전형적인 심근경색의 진단을 위해 측정된다. 그 외에도 LDH(lactic dehydrogenase) 및 myoglobulin 등이 있으며 특히 Tropnin(T와 I)은 최근 새롭게 진단에 이용되고 있다.
- CK: 급성 심근경색 증상 별현 후 3~12시간에 상승하기 시작하여 약 24시간에 정점에 이르고 2~3일 지나면 정상화된다. CK의 3가지 동종효소(BB,MB,MM)중 CK-MB는 심근에 가장 많이 존재하므로 전체 CK의 3~5%를 넘으면 심근경색의 진단적 가치가 크다.
- Troponin T와 I: Troponin 은 심근에 존재하는 특수 단백효소로서 심근이 손상되면 순환 혈류로 유리되어 나오며 T와 I의 두 가지가 있다. 이는 정상 성인의 혈청에는 발견되지 않는다. Troponin T(cTnT)는 심전도의 변화와 CK의 변화가 없어도 상상할 수 있기 때문에 심근경색 진단에 가치가 높다. 또 Troponin I (cTnT)는 골격근에서는 전혀 나타나지 않으므로 CK-MB와 유사하게 심근경색 진단에 특이성을 나타낸다. 경색 후 3~12시간에 신속하게 상승하기 시작하여 24~48시간에 정점에 달하고 2주간 지속된다.
- Myoglobin: 심근경색 발병 2시간 전후에 상승하여 3~15시간 최고치에 달하고 35시간 이상이면 정상으로 돌아온다. 첫 번째 중요한 혈청 심장 표지자 임에도 불구하고 심장에 특수성에 결여되어 있으며, 게다가 소변으로 빨리 배설되어 24시간 이내에 혈액 속에 정상치로 회복된다.
기타 혈액검사로는 심근경색을 진단하는 새로운 혈액검사로 알부민 코발트 결합 검사가 있다. 이는 심근경색 발병 후 알부민의 구조변화가 초래되므로 환자의 혈액 중에 얼마나 많은 코발트가 알부민과 결합하였는지를 측정하는 검사이며 심전도와 Troponin 검사와 연합하여 사용된다. 또 백혈구가 12,000~14,000/ml 이상으로 상승하면서 상해에 대한 신체의 스트레스 반응이 초래된다. 백혈구 상승 정도로 경색의 크기를 짐작할 수 있다.
심장초음파 검사로는 경흉 심초음파 검사, 경식도 심초음파 검사가 있는데 그 중 경흉 심초음파 검사는 심근경색 환자에서 심근의 수축과 이완 능력의 이상 유무를 관찰할 수 있으며, 경색 크기를 정량화하고, 경색이 오지 않은 심근의 수축력을 관찰하여 심실의 구출률(EF)을 구할 수 있다. 또 경식도 심초음파는 식도벽에서 영상 변환기를 삽입하여 초음파 영상을 얻기 때문에 심근의 영상이 더 분명하게 보인다. 심근경색과 감별해야 할 심장 질환과 심근경색으로 인한 합병증 유무를 확인하는데 유용하다. 이 검사들 말고도 핵의학 검사, 양전자 방출 단층 촬영술도 있다고 한다.
치료로는 막힌 관상동맥을 뚫어주는 가장 확실한 방법은 풍선이나 스텐트라는 금속 그물망을 이용하여 혈관을 확장하는 '관상동맥 확장 성형술'입니다. 과거에는 이러한 시술을 할 수 있는 시설과 인력이 대학병원 몇 곳에 국한되었지만, 현재는 상당히 보편화되었습니다.
최근에는 2~3시간 이내에 관상동맥 확장 성형술을 받을 수 있는 병원으로 후송할 수만 있다면 약물치료를 하는 것보다 환자의 경과를 호전시킬 수 있다는 연구 결과가 있습니다. 그래서 이 시술의 범위가 더욱 확대되는 경향이 있습니다. 약물로 관상동맥을 뚫는 방법으로는 ‘혈전’을 녹이는 ‘혈전용해제’ 치료가 대표적입니다. 관상동맥 확장 성형술이 불가능할 경우 제한적으로 사용하는 방법입니다.
-서울 아산병원 홈페이지 참조 및 네이버 검색 참조-